Karaciğer Kanseri

Tedaviler 5 - 12

SIK TEDAVİ EDİLEN KANSER TÜRLERİ

 

1. KARACİĞER KANSERİ

Karaciğerdeki kanserler primer ( karaciğerin kendi hücrelerinden kaynaklanan ) ya da sekonder ( karaciğer dışı organlardan yayılan metastazlar ) olabilir. Primer karaciğer kanserleri en sık hepatoselüler karsinom ve kolanjiokarsinomdur, diğer primer tümörler çok nadirdir. Sekonder kanserler (metastazlar) ise en çok kalın barsak kaynaklıdır, ancak meme, yumurtalık, akciğer ve böbrek de sıklıkla karaciğere metastaz yaparlar.

Karaciğer kanseri hakkında ayrıntılı bilgi

Karaciğerde görüntüleme yöntemleriyle kanser şüphesi taşıyan bir görünüm saptanırsa, biyopsi yaparak tanıyı kesinleştirmek gerekir. Bunun için tercih edilen yöntem ultrason rehberliğinde karaciğer iğne biyopsisidir.

Video bilgilendirme için tıklayınız Ultrason kılavuzluğunda karaciğer iğne biyopsisi

Hepatoselüler karsinom (HCC)

Primer karaciğer kanserlerinin %75 ini oluşturur. Hepatosit adı verilen karaciğer hücrelerinin kanserleşmesi sonucu meydana gelir. Genellikle kronik hepatit B ve C enfeksiyonu olan ve bu enfeksiyonlara veya alkole bağlı sirozu olan kişilerde görülür. Dünyada en sık görülen 5 kanser türünden birisidir.

HCC hastalarının çoğunda kanda alfa feto protein (AFP) denen bir madde yükselir. Bu nedenle, kronik hepatiti ya da sirozu olan kişiler belli aralıklarla AFP ve karaciğer ultrasonu ile incelenerek HCC erken dönemde saptanmaya çalışılır. Eğer AFP de bir yükselme olursa ya da ultrasonda şüpheli bir nodül saptanırsa damardan ilaç verilerek tomografi veya Emar çekilir. Bu tetkiklerde bazen bir nodül görülebilir ve genellikle görüntüleme kılavuzluğunda biyopsi yapılarak kesin teşhis konur. Bazı durumlarda tomografi ya da Emar da saptanan nodül HCC için çok tipik özellikler taşıyabilir ve biyopsiye gerek kalmadan HCC tanısı konulabilir.KARACİĞER-KANSERİ-1

HCC 10-15 yıl önce en ölümcül kanserlerden biriyken günümüzde özellikle erken evrelerde yakalanırsa tedavi edilebilen bir kanser türü haline gelmiştir. HCC de evreleme için genellikle BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) sınıflaması kullanılır. Bu evreleme sisteminde hastanın genel durumu, karaciğer fonksiyon testleri ve tümörlerin sayısı-büyüklüğü göz önüne alınarak HCC 3 ana evreye ayrılmıştır:

Erken: Çapı 3 cm den az maksimum 3 tümörü olan, genel durumu ve karaciğer fonksiyonu iyi olan hastalar.

Orta-ileri: Daha fazla ve yaygın tümörü olan, ancak yaşamının çoğunu ayakta aktif geçirebilen ve karaciğer fonksiyonu çok bozuk olmayan hastalar.

Terminal: Yaşamının çoğunu yatarak geçirmek zorunda olan, genel durumu ve karaciğer fonksiyonları bozuk olan hastalar.

Erken evrede hastanın tam tedavi şansı vardır, bu nedenle küratif (tedavi edici) yöntemler uygulanır. Bu gruptaki hastalar tüm HCC hastalarının %10-20 sini oluşturur. HCC de küratif olduğu kabul edilen 3 yöntem bulunmaktadır. Bunlar karaciğer nakli (tranplantasyon), tümörün ameliyatla alınması (rezeksiyon) ve perkütan ablasyondur. Bu yöntemlerin hangisinin daha iyi olduğuna dair yeterli bilimsel kanıt yoktur, ancak hasta için kolay olması ve yan etkilerinin az olması nedeniyle perkütan ablasyon tüm dünyada gittikçe daha sık uygulanmaktadır. HCC için birçok ablasyon yöntemi uygulanmıştır, ancak üzerinde en çok deneyim olanı radyofrekans ablasyondur (RFA).KARACİĞER-KANSERİ-2

Orta-ileri evrede normalde küratif tedavi şansı yoktur. Ancak bazı hastalarda tümör sayısı ve boyutları azaltılarak ya da sağlam karaciğer lobunun hacmi artırılarak hasta cerrahi operasyon ya da perkütan ablasyon gibi küratif yöntemlere uygun hale getirilebilir. Bunun için radyoembolizasyon ya da kemoembolizasyon gibi yöntemler uygulanarak hastada tümörler küçültülmeye çalışılır sonra da küçülen tümörler RFA ile tahrip edilebilir ya da ameliyatla alınabilir. Bazan, HCC çok sayıda fakat sadece sağ loba yerleşimlidir, ancak sağ lob alınırsa kalan sol lobun büyüklüğü hasta için yeterli olmayacaktır. Bu durumda, “portal ven embolizasyonu” adı verilen bir işlemle, önce sağ lobun besleyici toplardamarı anjio ile tıkanır ve sağ lobun küçülmesi, sol lobun da büyümesi sağlanır. Sol lob yeterli büyüklüğe ulaşınca da tümörlerin bulunduğu sağ lob ameliyatla alınabilir.

Orta-ileri evrede, hasta bu tür yöntemlerle küratif tedavilere uygun hale getirilemiyorsa, seanslar halinde kemoembolizasyon yapılması ya da Sorafenib denen bir ilacın verilmesi önerilmektedir. Her iki yöntemin de orta-ileri evre hastalarda sağkalımı belirgin olarak artırdığı gösterilmiştir. İki yöntem birlikte uygulandığında, bazı hastalarda sağkalımın daha da arttığını gösteren çalışmalar da vardır.KARACİĞER-KANSERİ-3

Terminal evrede, hastanın yukarıda anlatılan tedavilerden hiçbirisini tolere edebilme şansı yoktur. Bu tür hastalarda tedavide ısrar etmek faydadan çok zarar getirir, bu nedenle terminal evre hastalarda izlenecek en doğru yöntem destekleyici ve hasta şikayetlerini azaltıcı tedaviler uygulamaktır.

HCC, tüm dünyada girişimsel radyolojik tedavilerin en yoğun uygulandığı kanser türüdür. Hiçbir tedavi yönteminin uygun olmadığı terminal dönem dışındaki tüm HCC hastalarında bu girişimsel tedaviler başarıyla uygulanabilir. HCC hastalarında son yıllarda sağkalımın artmasının en önemli nedenlerinden birisi, bu tedavilerin tüm dünyada gittikçe daha iyi tekniklerle ve daha yaygın olarak uygulanmasıdır.

Kolanjiokarsinom

Kolanjiokarsinom, safra yollarından köken alan ve HCC ye göre daha nadir rastlanan bir kanser türüdür. Normalde, karaciğer içindeki birçok safra kanalı birleşerek sağ ve sol safra kanalını, bunlar da birleşerek ana safra kanalını oluştururlar. Ana safra kanalı safra kesesi ve pankreas kanalı ile birleşir ve oniki parmak barsağına dökülür. Kolanjiokarsinom, karaciğer içindeki safra kanallarından kaynaklanırsa “intrahepatik kolanjiokarsinom”, karaciğer dışındaki safra kanallarından kaynaklanırsa “ekstrahepatik kolanjiokarsinom” olarak adlandırılır. Kolanjiokarsinomun en çarpıcı bulgusu safra kanalının tıkanması sonucu oluşan sarılıktır. Sarılık daha çok ana safra kanalından ya da karaciğerdeki büyük safra kanallarından kaynaklanan kolanjiokarsinomlarda belirgindir. Bu durumda ultrason, tomografi ya da Emar ile kitle saptanabilir ve perkütan biyopsi ile tanı konabilir. Ancak, kolanjiokarsinomların çoğu bariz şikayet yaratmadığından ancak geç dönemde saptanabilirler.

Kolanjiokarsinomda ideal tedavi cerrahidir. Ancak tanı geç konulduğundan teşhis anında hastaların çok büyük kısmında cerrahi şansı kalmamıştır. Bu tür hastalarda standart tedavi kemoterapi ve/veya radyoterapidir.

Kolanjiokarsinomda en sık uygulanan girişimsel tedaviler perkütan ablasyon ve radyoembolizasyondur. Büyük safra kanallarından kaynaklanan tümörlerde termal ablasyon uygun olmayabilir, çünkü safra kanallarına zarar verebilir. Ancak, karaciğerin periferik kısımlarında yer alan ve küçük safra kanallarından köken alan kolanjiokarsinomlarda radyofrekans ablasyon uygulanabilir.KARACİĞER-KANSERİ-4

Sağ ve sol safra kanallarından kaynaklanan ve karaciğerin merkezine yerleşim gösteren kolanjiokarsinomlarda geridönüşümsüz elektroporasyon (IRE) yöntemi denenebilir. Bu yöntemin safra kanallarına zarar vermeden tümör dokusunu öldürebilme potansiyeli vardır. Kolanjiokarsinomda yararlı olma potansiyeli olan bir başka yöntem de radyoembolizasyondur. Kolanjiokarsinom, HCC nin aksine genellikle damardan zengin olmayan bir tümördür. Bu yüzden atardamardan uygulanan tedaviler için aslında ideal bir kanser türü değildir. Ancak, radyoembolizasyonda kullanılan çok küçük tanecikler kolanjiokarsinomu besleyen ince atardamarlara kolayca nüfuz edebilir ve etkili olabilir.KARACİĞER-KANSERİ-5

Karaciğer metastazları

Karaciğer, vücudumuzun başka bir bölgesinden kaynaklanan kanserlerin en sık metastaz yaptığı organlardan bir tanesidir. Bunun nedeni karaciğerin hem atardamarlardan (hepatik arter) hem de barsaklardan gelen toplardamardan (portal ven) kanlanan büyük bir organ olmasıdır. Karaciğerde, metastatik tümörler hepatoselüler kanser ve kolanjiokanser gibi primer tümörlere göre 20 kat daha sık görülür.

Karaciğere en sık metastaz kalın barsak ve mide tümörlerinden, daha az oranda da meme, yumurtalık, akciğer ve böbrek tümörlerinden gelir. Tanı, genellikle ya başka bölgedeki bir kanseri evrelemek amacıyla ya da tesadüfen çekilen bir ultrason, tomografi, Emar ya da PET-CT filmiyle konur. Perkütan iğne biyopsisiyle hem tümörün cinsi anlaşılır, hem de hangi organdan kaynaklandığı genellikle tahmin edilebilir.
Karaciğer metastazı olan hastalarda genellikle vücudun diğer bölgelerinde de (akciğer, kemik, lenf düğümleri vs) metastaz saptanabilir. Bu tür hastalar için tek tedavi yöntemi kemoterapidir, cerrahi operasyon ve girişimsel tedaviler uygun değildir. Bazı hastalarda ise metastazlar sadece karaciğere sınırlıdır. İşte bu tür hastalarda ayrıntıları aşağıda anlatılan birçok tedavi seçeneği mevcuttur:

1. Cerrahi: Hasta genç ve genel durumu iyi ise, metastazlar yapılan ilaçlı Emar ve PET-CT de tek lobda ve 4 den az ise, karaciğerin o lobu ameliyatla alınabilir. Bazı durumlarda, portal ven embolizasyonu yapılarak karaciğerin sağlam lobunu önceden büyütmek gerekebilir.

Ayrıntılı bilgi için tıklayınız…

2. Perkütan ablasyon: Çapları 3 cm den küçük ve sayıca az metastazlara uygulanabilir. Cerrahiden farklı olarak metastazların aynı lobda olma koşulu yoktur. En çok kullanılan ablasyon yöntemi radyofrekanstır. Ancak mikrodalga, kriyoablasyon ya da lazer ablasyon da uygulanabilir. Ana safra kanallarına veya damarlara komşu metastazlarda geridönüşümsüz elektroporasyon da kullanılabilir.

Ayrıntılı bilgi için tıklayınız…

KARACİĞER-KANSERİ-6

3. Cerrahi ve perkütan ablasyon kombinasyonu: Eğer karaciğerin bir lobunda metastazlar fazlaysa ve bu lob cerrahi olarak alınabilecekse, diğer lobda da radyofrekansla tedavi edilebilecek az sayıda metastaz varsa, böyle bir hastada önce radyofrekansla diğer lobdaki tümörler tahrip edilir ve sonra da karşı lob cerrahi operasyonla alınabilir. Bu işlemin yapılabilmesi için hastada bırakılan karaciğer dokusunun hastaya yetecek büyüklükte olması gerekir.

4. İntraarteryel kemoterapi: Kemoterapinin, toplardamardan vücudun her tarafına değil, besleyici atardamardan direkt olarak karaciğere verilmesidir. Böylece, karaciğerdeki tümörlere çok daha yoğun olarak kemoterapi ilacı verilmiş olur. Bunun için, ya 2-3 haftada bir kasıktan anjio yapılarak karaciğer atardamarına bir kateterle girilir ve ilaç enjekte edilir, ya da kasıktan karaciğer atardamarına kadar uzanan bir kalıcı port yerleştirilir ve bu porttan istenildiği zaman kemoterapi ilacı enjekte edilir.

Ayrıntılı bilgi için tıklayınız…

KARACİĞER-KANSERİ-7

5. Radyoembolizasyon: Karaciğerdeki tümörleri besleyen damarlara girilip radyoaktif madde yüklü minik tanecikler enjekte ederek “içeriden” radyoterapi yapmaktır. Karaciğer metastazlarında sık olarak uygulanan bir yöntemdir. Genellikle önce bir loba tedavi yapılır ve birkaç ay sonra PET-CT ile kontrol yapılır. Tedavi yararlı olduysa, ikinci bir seansla diğer loba da uygulanır.

Ayrıntılı bilgi için tıklayınız…

KARACİĞER-KANSERİ-8

6. Kemoembolizasyon: Karaciğerdeki tümörleri besleyen damarlara girilip kemoterapi ilacı emdirilmiş tanecikler enjekte edilir. Böylece hem tümör damarları tıkanır, hem de tanecikler emdikleri ilacı günlerce tümörün içine yavaş yavaş saldıklarından uzun süreli bir intraarteryel kemoterapi yapılmış olur. Kemoembolizasyon ayrıca “lipiodol” adı verilen ve tümör hücreleri tarafından tutulan bir maddeyle kemoterapi ilacı karıştırılarak da yapılabilir. Her iki yöntemin de birçok metastaz türünde başarılı sonuçlar verebildiği gösterilmiştir.

Ayrıntılı bilgi için tıklayınız…

KARACİĞER-KANSERİ-9

7. Kemosatürasyon: Karaciğerin, vücuttaki kan dolaşımından izole edilerek, Melfalan adlı bir kemoterapi ilacının karaciğer içine çok yoğun olarak verilmesine dayanır. Melphalan başta malign melanom olmak üzere birçok kanser türüne etkili olan bir ilaçtır. Karaciğere çok yoğun olarak verilen bu ilaç, karaciğerin izole edilen toplardamarından özel filtrelerle süzülür ve temizlenen kan tekrar vücuttaki toplardamarlara gönderilir. Böylece, karaciğere normal dozun 50-100 katı Melfalan verilirken, toplardamardan ilaç süzüldüğü için vücuda dağılmaz ve toksik etki yapmaz.KARACİĞER-KANSERİ-10

Bazı hastalarda, karaciğer dışında da metastaz vardır, ancak bu metastazlar hastanın sağkalımını fazla etkilemeyecek yerlerde ya da sayıda olabilir, ya da kemoterapi, radyoterapi, perkütan ablasyon gibi yöntemlerle kontrol altında tutuluyor olabilir. Bu hasta grubunda da karaciğer metastazları için intraarteryel kemoterapi, radyoembolizasyon, kemoembolizasyon ve kemosatürasyon gibi tedaviler uygun olabilir. Bu durumda tedavi kararını ideal olarak girişimsel radyolog ve onkolog birlikte vermelidir.

Girişimsel Tedaviler