Palyatif Girişimler

Tedaviler 4 - 12

Kanserde, bazı durumlarda tek başına hastalığı tedavi edici (küratif) özelliği olmayan ancak ana tedaviyi kolaylaştıran ya da hastalığın neden olduğu bazı şikayetleri ortadan kaldırabilen girişimler yapmak gerekir. Palyatif tedavi olarak adlandırılan bu girişimler hastada şikayetleri gidererek, psikolojik durumunu düzelterek yaşam kalitesini artırabilir ve hastada ana tedaviye yardımcı olabilir. Onkolojide en sık uygulanan palyatif tedaviler aşağıda sıralanmıştır.

1. PERKÜTAN BİLYER DRENAJ VEYA STENTLEME

Birçok kanser türünde, hastalığın belli bir aşamasında safra kanallarında tıkanıklık (Bilyer obstrüksiyon) gelişir. Bu tıkanıklığın en kısa zamanda giderilmesi çok önemlidir, çünkü: 1. Karaciğerde üretilen safra sıvısı özellikle yağlı besinlerin sindirimini ve karaciğerden bazı maddelerin barsağa atılabilmesini sağlar. Safra kanalları tıkanınca safra barsağa akamadığından sindirim bozulur, dışkı renksizleşir ve idrar kırmızılaşır. 2. Safra ile atılamayan maddeler (özellikle bilürübin) karaciğerde ve vücutta birikir, sarılık ve kaşıntı meydana gelir. 3. Barsağa atılamayan safra sıvısı kolayca enfekte olabilir. “Kolanjit” adı verilen bu enfeksiyon kanser hastalarında ağır ve tehlikeli seyredebilir. 4. Safra kanalı tıkanıklığı ve buna bağlı sarılığı olan hastalarda mevcut kanseri tedavi etmek için kemoterapi verilemez. Bu da, hastada ana tedavinin gecikmesine ya da hiç yapılamamasına neden olabilir.

Safra kanalı tıkanıklığı gelişen hastalarda tipik belirtiler sarılık, idrar renginde kırmızılaşma, dışkı renginde beyazlaşma ve sindirim bozukluğudur. Kan testlerinde bilürübinde yükselme ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma görülür. Ultrasonla karaciğerdeki safra kanallarında genişleme izlenebilir.Palyatif-Girişimler-1

Safra kanalı tıkanıklığı olan hastalarda uygulanabilecek en basit girişim karaciğerden girilerek safra kanallarının içine bir kateter yerleştirilmesi ve safranın vücut dışındaki bir torbaya akıtılmasıdır (Bilyer drenaj). Bu yöntemle, hastada safranın vücutta birikmesine bağlı olarak gelişen sarılık ve kaşıntı giderilir, kolanjit engellenir ve kemoterapiye başlanabilir. Ancak safra barsağa akamadığından sindirim bozukluğu devam eder, hasta safra ile sıvı kaybettiğinden halsizleşebilir ve en önemlisi sürekli torba ile yaşamak hastanın psikolojisini bozabilir. Bu nedenle, safra tıkanıklığı gelişen tüm hastalarda tıkanıklık açılarak safranın yeniden barsağa akması sağlanmaya çalışılır. Bunun için önce karaciğerden iğne ile girilerek safra kanallarının bir filmi çekilir ve tıkanma yeri saptanır. Sonra, kaygan bir kılavuz telle tıkanıklık geçilerek balonla genişletilir ve plastik veya metal bir stent yerleştirilerek safranın barsağa akması sağlanır.Palyatif-Girişimler-2

2. PERKÜTAN ASİT VEYA PLEVRAL SIVI DRENAJI

Bazı kanser türlerinde, hastalığın belli bir döneminde vücut boşluklarında sıvı birikebilir. Bu sıvı akciğer boşluğunda birikirse “plevral sıvı”, karın boşluğunda birikirse “asit” olarak adlandırılır. Sıvı belli bir miktara ulaştığında hastada nefes darlığı, gerginlik ve ağrıya neden olabilir ve dışarı alınması gerekebilir. Bunun için en pratik yöntem, sıvının bulunduğu göğüs ya da karın boşluğuna bir kateter yerleştirmek ve sıvıyı dışarıdaki bir torbaya akıtmaktır. Bu kateter, enfeksiyon ya da tıkanma gelişmediği sürece uzun süre vücutta kalabilir. Tıkanma ve enfeksiyon durumunda ise kolayca yenilenebilir.Palyatif-Girişimler-3

3. PERKÜTAN NEFROSTOMİ VEYA STENTLEME

Alt karın bölgesine yerleşimli tümörlerde, hastalığa ya da uygulanan tedavilere bağlı olarak böbreklerden idrar torbasına giden idrar kanallarında (üreter) tıkanıklık meydana gelebilir. Tıkanma nedeniyle dışarı akıtılamayan idrar böbrekleri şişirerek zamanla böbrek fonksiyonlarının bozulmasına neden olabilir. Bunu engellemek için en basit yöntem karından girilerek böbrek içine bir kateter yerleştirilmesi ve idrarın dışarı akıtılmasıdır (nefrostomi).Palyatif-Girişimler-4

Bu yöntem böbreği korur, ancak sürekli torba ile yaşamak hasta psikolojisini ve yaşam kalitesini bozabilir. Bunun için, bazı durumlarda böbrekten girilerek üreterdeki tıkanıklık kaygan bir kılavuz telle geçilir ve böbrekle idrar torbası arasına özel bir plastik stent (double J stent) yerleştirilerek idrarın içeriden mesaneye akması sağlanır. Double J stent ürologlar ya da radyologlar tarafından takılabilir, ancak kansere bağlı tıkanıklıklarda radyolojik yöntemin başarı oranı daha yüksektir.Palyatif-Girişimler-5

4. SİNİR BLOKAJLARI

Karın bölgesindeki kanserler bir süre sonra bulundukları bölgedeki sinirlere yayılarak şiddetli ağrılara neden olabilirler. Bu ağrılar önce ağrı kesici ilaçlarla tedavi edilse de bir süre sonra ilaçlar yeterli olmayabilir. Sinir blokajları, ağrı duyusunu ileten sinirleri tahrip ederek hastanın daha az ağrı duymasını sağlayabilir.

Sinir blokajlarının içinde en sık uygulananı çölyak ganglion blokajıdır. Çölyak ganglion pankreas başının arka-üst kısmında yer alan bir sinir ağıdır. Bu bölgedeki sinirlerin bloke edilmesi, özellikle pankreas ve mide kanserinde rastlanan şiddetli ağrıları ortadan kaldırabilir ya da azaltabilir. Blokaj için, tomografi kılavuzluğunda karın ön ya da arka kısmından 1-2 ince iğne ile çölyak gangliona ulaşılır. Lokal anestezik ile bir test yapıldıktan sonra alkol ya da fenol gibi maddeler enjekte edilir ve bu bölgedeki sinirler tahrip edilir. Çölyak ganglion blokajı sonrası hastalarda birkaç gün tansiyon düşmesi ve ishal gelişebilir. İşlem, hastaların yaklaşık üçte ikisinde ağrının kaybolmasını ya da belirgin olarak azalmasını sağlarken bazı hastalarda da yeterince yararlı olmayabilir.Palyatif-Girişimler-6

Diğer bir sık uygulanan blokaj ise hipogastrik ganglion blokajıdır. Bu ganglion, beşinci lumbar omurganın hemen önünde yer alır. Bu bölgedeki sinirlerin bloke edilmesi özellikle kolon, mesane, prostat ve rahim kanserlerinde oluşan ağrıları azaltabilir ya da ortadan kaldırabilir. Hipogastrik blokaj için karın ön duvarından girilerek ince bir iğne ile hipogastrik gangliona ulaşılır ve alkol, fenol gibi maddeler enjekte edilerek bu bölgedeki sinirler tahrip edilir.

5. SEMENTOPLASTİ VE VERTEBROPLASTİ

Bir çok kanser türü, hastalığın belli bir aşamasında kemiklere metastaz yapar. Metastaz bölgesinde kemik dokusu tümör tarafından tahrip edildiğinden kemik zayıflar ve ağrı gelişir. Zayıflayan kemik küçük bir darbeyle ya da kendiliğinden kırılabilir (patolojik kırık). Bu kırıklar omurgada olursa hastada ağrı yanında omuriliğe bası sonucu felce kadar gidebilen nörolojik problemler gelişebilir.

Kemik iliğini tutan multiple miyelom gibi bazı kanser türleri ise kemik yıkımını sağlayan hücreleri uyararak tek bir bölgede değil özellikle omurga ve kafatası olmak üzere tüm kemiklerde zayıflama yaparlar. Bu zayıflama sonucu omurlarda sıklıkla çökme kırığı meydana gelir ve yukarıda bahsedilen problemler ortaya çıkabilir.

Kanser hastalarında, hem ağrıyı gidermek hem de kemiklerin çökmesini ya da kırılmasını engellemek amacıyla, görüntüleme kılavuzluğunda bir iğneyle kemiğe girilerek özel bir “çimento” enjekte edilebilir. Enjeksiyon yapılırken sıvı halde olan bu çimento kemik içinde birkaç dakika içinde katılaşır ve kemiğin dayanıklılığını artırır. Çimento, enjekte edildiği bölgedeki sinirleri de etkileyerek ağrı duyusunu azaltabilir ya da ortadan kaldırabilir. Böylece, hastada hem ağrı tedavi edilmiş hem de kemiğin dayanıklılığı artırılarak çökme ve kırık ihtimali azaltılmış olur.

Kemiklere çimento enjekte etme işlemine genel olarak sementoplasti adı verilir. Sementoplasti işlemi en çok omurlara (vertebra) yapıldığından bu bölgeye yapılan işlem ayrıca “vertebroplasti” olarak adlandırılmaktadır. Vertebroplastide, iğne skopi ya da cone beam tomografi kılavuzluğunda omurun “pedikül” adı verilen kısmından dikkatli bir şekilde omurun ortasına ilerletilir ve çimento enjekte edilir.Palyatif-Girişimler-7

Sementoplasti tümör hücrelerini öldürmez, sadece ağrıyı azaltmak ve kemik dayanıklılığını artırmak amacıyla yapılır. Bazı durumlarda sementoplasti perkütan ablasyonla kombine edilebilir. Bunun için, önce bir kılavuz iğne ile metastaz bölgesine girilir. Sonra bu iğnenin içinden bir ablasyon iğnesi tümörün ortasına yerleştirilir ve radyofrekans, mikrodalga ya da kriyoablasyon yöntemiyle tümör tahrip edilir. Daha sonra da ablasyon iğnesi çekilip kılavuz iğneden çimento enjeksiyonu yapılır. Bu yöntemle, hem tümör öldürülüp hem de ağrı giderilmesi ve kemik dayanıklılığının artırılması sağlanmış olur.

Sementoplasti, vertebroplasti ve aynı seansta yapılan perkütan ablasyon işlemlerinde hekim tecrübesi ve iyi görüntüleme kılavuzluğu çok önemlidir. Özellikle omurlara yapılan ablasyon ve vertebroplasti işlemlerinde, skopi ve tomografiyi kombine ederek iğneyi 3 planda gösterebilen Cone Beam tomografi tekniğinin kullanılması tedavi emniyetini ve etkinliğini artırmaktadır.

6. PORTAL VEN EMBOLİZASYONU

Bazı primer ya da metastatik karaciğer kanserlerinde, tümörler sadece sağ lobdadır ve sağ lob ameliyatla alınırsa hastanın kurtulma şansı vardır. Ancak, karaciğerin sol lobu normalde sağ loba göre daha küçüktür ve sol lob büyüklüğü de insandan insana değişmektedir. Dolayısıyla, sağ lob ameliyatla alındıktan sonra kalan sol lob bazı hastalarda karaciğer fonksiyonları açısından yetersiz kalabilir. Bu durum, ameliyattan önce tomografide sağ ve sol lobun hacimleri hesaplanarak önceden tahmin edilebilir. Bu hesaplamada sol lobu yeterli bulunmayan hastalarda, portal ven embolizasyonu denen bir yöntemle karaciğerin sol lobu büyültülebilir ve sonra da tümörlerin bulunduğu sağ lob emniyetli biçimde ameliyatla alınabilir.Palyatif-Girişimler-8

Portal ven embolizasyonu için, ultrason kılavuzluğunda sağ portal vene karaciğerden bir kateterle girilir ve tıkayıcı tanecikler ya da teller (koil) kullanılarak tıkanır. Portal venler karaciğerin ana besleyici damarları olduğundan, embolizasyondan sonra beslenmesi azalan sağ lob küçülür, sol lob ise sağ lobun azalan kapasitesini telafi etmek için büyür. Bu büyüme genellikle embolizasyondan 1-2 ay sonra yeterli seviyeye ulaşır. Gerekirse, ameliyata kadar geçecek sürede sağ lobdaki tümörlerin büyümesini engellemek için sağ loba intraarteryel kemoterapi, kemoembolizasyon ya da radyoembolizasyon gibi tedaviler uygulanabilir.

7. TIKALI DAMARLARIN AÇILMASI

Kanserde, gerek tümörün gerekse de kemoterapinin etkisiyle kanda pıhtılaşma ihtimali artar. Pıhtılaşma genellikle toplardamarlarda, özellikle de bacaklarda görülür. Derin ven trombozu denen bu tabloda bacakta şişme, ağrı ve kızarıklık oluşabilir, bacaktaki pıhtı akciğere atabilir ve solunum sıkıntısı gelişebilir. Derin ven trombozu, bacak toplardamarına kateter yerleştirilip pıhtı eritici ilaç enjekte edilerek (trombolitik tedavi) hızla tedavi edilebilir.

Bazan, damarlar pıhtı nedeniyle değil, tümörün büyüyüp bası yapması sonucu daralabilir ya da tıkanabilirler. Bu durumda tıkalı damarlar balon ve stent ile yeniden açılabilirler.Palyatif-Girişimler-9

8. KANAMADA EMBOLİZASYON TEDAVİSİ

Kanserli doku büyüyerek zaman içinde bulunduğu bölgedeki damarları tahrip edebilir ve tehlikeli kanamalara yol açabilir. Böyle bir durumda, anjiografi ile tümörü besleyen damarlar tesbit edilebilir ve aynı seansta tıkanabilir (embolizasyon). Damarları tıkanan tümördeki kanama genellikle kısa sürede durur. Gerekirse embolizasyon kolayca tekrarlanabilir. Kanamayı durdurmak amacıyla en sık yapılan embolizasyon akciğer tümörlerinde uygulanan bronşial arter embolizasyonudur. Bunun dışında, baş-boyun tümörlerinde de kanama durumunda sıklıkla embolizasyon uygulanır.Palyatif-Girişimler-10

9. AĞRIDA ABLASYON/TRANSARTERYEL GİRİŞİM

Kanserde tümörü tedavi etmek için sık olarak uygulanan perkütan ablasyon ve transarteryel girişimler, bazı durumlarda hastanın şiddetli ağrı gibi şikayetlerini gidermek için “palyatif” olarak da yapılabilir. Özellikle yumuşak doku ve kemikteki metastazların yarattığı ağrılarda radyofrekans, mikrodalga ve kriyoablasyon gibi girişimler çok etkilidir. Bazı durumlarda embolizasyon, kemoembolizasyon ve intraarteryel kemoterapi de aynı amaçla tek başlarına ya da perkütan ablasyonla birlikte kullanılabilir.Palyatif-Girişimler-11

Girişimsel Tedaviler