Perkütan Ablasyonlar

Tedaviler 1 - 12

Ablasyon, vücudumuzdaki hastalıklı bir dokunun (genellikle tümör) çeşitli yöntemlerle tahrip edilerek öldürülmesi anlamına gelir. Bu yöntemler ısıtma, dondurma, elektrik ya da kimyasal madde verme şeklinde olabilir. Ablasyon işlemi genellikle ultrason ve tomografi gibi görüntüleme yöntemlerinin kılavuzluğunda özel iğne ya da elektrodlarla ciltten (perkütan) girilerek uygulanır. Bu işlemde amaç tümörü çevresindeki ince bir normal doku tabakasıyla birlikte (emniyet marjı) tahrip etmektir. Bu hedefe ulaşılabildiğinde, ablasyonun cerrahi operasyona eşdeğer küratif (tedavi edici) bir yöntem olduğu kabul edilmektedir.

Nasıl Uygulanır?

Perkütan ablasyon için önce hastanın daha önceden çekilmiş olan tomografi, ultrason, Emar ve PET-CT gibi filmleri incelenir. Ablasyon yapılması planlanan tümörlerin cinsi, sayısı, büyüklüğü ve yerleşimleri değerlendirilir. Daha sonra eldeki bilgilere göre her bir hasta ve tümör için hangi ablasyon yönteminin uygulanacağına, işlem sırasında hangi görüntüleme yönteminin kullanılacağına, ciltten nereden giriş yapılacağına ve hangi anestezi tipinin uygulanacağına karar verilerek işlem için bir planlama yapılır. Ablasyonların çoğu hasta uyanık iken lokal anestezi ve sedasyon altında yapılabilir. Görüntüleme yöntemi olarak kullanım rahatlığından dolayı ultrason tercih edilir, ultrasonla görülemeyen tümörlerde ise ablasyon genellikle tomografi kılavuzluğunda yapılır.

perkütan-ablasyon

Bazı durumlarda, ablasyon sırasında hem anjiografi hem de tomografiyi aynı anda kullanmak yararlı olabilir. Örneğin normal tomografi ve ultrasonda görülemeyen bazı karaciğer tümörleri, karaciğer atardamarına anjiografide yerleştirilen bir kataterden ilaç verilerek yapılan tomografide görülerek tedavi edilebilir. Son yıllarda, “Cone Beam CT” özellikli anjiografi cihazları ile hem tomografi hem de anjiografi aynı cihazla yapılabilir hale gelmiştir. Bu cihazlarla, özellikle akciğer biyopsileri ve ablasyonları daha kolay ve emniyetli olarak yapılabilmektedir.

perkütan-ablasyon2

Hangi Ablasyon Yöntemleri Kullanılır?

Kanserde perkütan ablasyon için günümüzde 3 grup yöntem kullanılmaktadır: 1. Kimyasal ablasyon, 2. Termal (ısıtma/dondurma) ablasyon, 3. Geridönüşümsüz elektroporasyon (nanoknife).

  • Kimyasal ablasyon: Tümörün, içine alkol, asetik asit gibi kimyasal maddeler enjekte edilerek tahrip edilmesidir. Tüm dünyada 20 yıldan fazla uygulanan etkili ve emniyetli bir yöntemdir. En önemli avantajları maliyetinin düşük olması ve yan etkilerinin az olmasıdır. Ancak tümörü tamamen öldürmek için genellikle birden fazla (bazan çok sayıda) girişim yapmak gerekir. En çok karaciğer tümörlerinde, özellikle karaciğerin primer tümöründe (hepatoselüler karsinom) kullanılır. Bunun dışında tiroid tümörlerinde ve lenf nodu metastazlarında da kullanım alanı vardır.
  • Termal ablasyon: Tümörün, merkezine yerleştirilen bir elektrod aracılığıyla ısıtılarak ya da dondurularak tahrip edilmesine dayanır. Isıtma yöntemleri radyofrekans, mikrodalga ve lazerdir. Bunların içinde en popüler olanı radyofrekanstır, ikinci sıklıkta mikrodalga kullanılmaktadır. Radyofrekansta, dokuya alternatif elektrik akımı verilerek doku içindeki iyonlar harekete geçirilir. Bu hareket sonucu oluşan sürtünme ısıya dönüşür ve doku tahrip edilir. Mikrodalgada ise yüksek frekanslı elektromanyetik dalgalarla doku içindeki su molekülleri harekete geçirilerek ısı üretilir. İki yöntem arasındaki temel fark ısı üretmek için radyofrekansta elektrik akımı, mikrodalgada ise elektromanyetik dalgaların kullanılmasıdır. Karaciğer ve yumuşak doku gibi iletken bölgelerde her iki yöntem de etkilidir, ancak radyofrekansla deneyim çok daha fazladır. perkütan-ablasyon3Akciğer ve kemik gibi nisbeten yalıtkan dokularda ise radyofrekans yeterli ısı üretemeyebilir, bu bölgelerde mikrodalga teorik olarak daha etkili olabilir. Radyofrekans ve mikrodalga en çok karaciğer, akciğer, böbrek, kemik ve yumuşak doku tümörlerinde kullanılır. perkütan-ablasyon4Termal ablasyonda kullanılan bir diğer yöntem de kriyoablasyondur (dondurma). Bu yöntemde, ciltten tümörün merkezine yerleştirilen ve ‘prob’ adı verilen özel iğnelerle tümör dokusu dondurularak tahrip edilir. Kriyoablasyon en çok böbrek ve prostatta, daha az oranda da akciğer, karaciğer ve memede kullanılmaktadır. En önemli üstünlüğü, tahrip edilen dokunun ultrason, tomografi ve Emar’da ablasyon işlemi sırasında keskin sınırlı olarak görülebilmesidir.perkütan-ablasyon5
  • Geridönüşümsüz (kalıcı) elektroporasyon (nanoknife): Elektroporasyon, çok yüksek voltta kısa süreli elektrik akımı vererek hücre duvarının geçirgenliğini geçici ya da kalıcı olarak artırmak anlamına gelir. Geçici elektroporasyonda (reversible electroporation) tipik olarak birkaç yüz volt civarında akım verilerek hücre duvarı geçirgenliği artırılır. Bu şekilde, DNA gibi büyük moleküller hücre içine sokularak hücrelerin genetik yapısı değiştirilebilir (gen elektrotransferi) ya da bazı ilaçlar hücre içine sokularak tedavi uygulanabilir (elektrokemoterapi). Tıpta yıllardır kullanılan bu tür elektroporasyon geçicidir; elektrik akımı kesildiğinde hücre duvarı geçirgenliği ortadan kalkar ve hücre canlılığını korur. Ablasyon için son yıllarda kullanılmaya başlanan geridönüşümsüz (kalıcı) elektroporasyonda (irreversible electroporation) ise çok daha yüksek (birkaç bin volt) elektrik akımı verilerek hücre duvarı geçirgenliği geridönüşümsüz olarak artırılır. Bu tür elektroporasyonda geçirgenlik ortadan kalkmaz ve hücre canlılığını kaybeder. perkütan-ablasyon6Kimyasal ve termal ablasyon yöntemleri dokuda ´´nekroz´´ adı verilen hızlı bir doku ölümüne neden olur. Nekrozda, ablasyon alanında damar ve sinirler de dahil tüm dokular tahrip olur. Kalıcı elektroporasyonda ise dokuda ´´apopitoz´´ adı verilen yavaş ve travmatik olmayan bir doku ölümü meydana gelir. Bu yöntemde, ablasyon alanındaki canlı hücreler ölürken bağ dokusu içeren damar ve sinir gibi yapılar büyük oranda korunur. Geridönüşümsüz elektroporasyonun bu özelliği, damar, sinir ve idrar/safra kanalları gibi yapılara komşu olan tümörlere emniyetli ve etkili biçimde ablasyon uygulanabilmesini sağlayabilir.

Ablasyon Hangi Tümörlerde Uygulanır?

Kimyasal ablasyon en sık hepatoselüler karsinom adı verilen karaciğerin primer tümöründe uygulanır. Bu tümörde, asetik asit ve alkol ile yıllarca başarıyla ablasyon yapılmıştır. Bunun dışında tiroid nodüllerinde ve bazı lenf düğümü tümörlerinde de kullanılmaktadır. Kimyasal ablasyon, günümüzde daha çok termal ablasyon yöntemlerinin teknik olarak zor ya da riskli olduğu bölgelerde bazan da termal ablasyonlarla kombine olarak onların etkisini artırmak amacıyla kullanılmaktadır.

perkütan-ablasyon7

Termal ablasyon günümüzde en çok uygulanan ablasyon tekniğidir, özellikle radyofrekans ablasyon yaklaşık 15 yıldır tüm dünyada gittikçe daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Diğer ablasyon yöntemlerinde olduğu gibi en çok karaciğerde uygulanmıştır. Ancak, akciğer, böbrek, dalak, lenf nodu, kemik ve yumuşak doku tümörlerinde de sık olarak uygulanmaktadır. Termal ablasyonun uygulama tekniğinin kolay olması, kontrollü ve öngörülebilir bir ablasyon yapması ve yan etkilerinin az olması en önemli avantajlarıdır. Termal ablasyondaki amaç, tümörü çevresindeki yaklaşık 1 cm kalınlığında sağlam doku tabakası ile birlikte yakmaktır. Yapılan birçok çalışmada termal ablasyonun yaktığı bölgede tümör dokusunu tam olarak öldürebildiği kanıtlanmıştır. Bu özelliği nedeniyle eskiden sadece cerrahi operasyona uygun olmayan hastalarda kullanılırken günümüzde özellikle karaciğer tümörlerinde bazı hastalarda cerrahi operasyonun yerini tutabilecek bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

perkütan-ablasyon8

Bu üstünlükleri yanında termal ablasyonun bazı zayıflıkları da vardır; 1. Termal ablasyonda üretilen ısı akan kan ile uzaklaştırıldığından kan damarlarının çevresindeki tümör dokusu yeterince ısıtılamayabilir. ‘Heat Sink’ adı verilen bu etki bir yandan damar duvarını ablasyondan koruyucu bir etki yaparken diğer taraftan damar çevresindeki tümör dokusunun tamamen öldürülmesine engel olabilir. 2. Kan kadar hızlı akmayan safra ya da idrar gibi sıvıların bulunduğu kanallarda ise heat sink etkisi az olacağından bu kanalların çevresindeki tümör dokusu kolayca tahrip edilebilir, ancak bu kez de heat sink etkisinin koruyuculuğu olmayacağından termal ablasyon safra ve idrar kanallarında tahribat yapabilir. 3. Termal ablasyon damar ve kanallarla birlikte sinirleri de tahrip edebilir. Bu nedenle, örneğin prostat gibi bir organda uygulanırsa idrar tutamama (inkontinans) ve iktidarsızlık (impotans) yapabilir. 4. Termal ablasyon mide barsak gibi sindirim sistemi organlarına komşu bölgelerde yapılırsa bu organlara zarar verebilir. Bunu engellemek için, tümör bölgesini ablasyon sırasında çeşitli yöntemlerle bu organlardan uzaklaştırmak gerekir.

perkütan-ablasyon9

Sonuç olarak, yukarıda anlatılan nedenlerden dolayı termal ablasyon yöntemleri büyük damarlara, safra ve idrar kanallarına, önemli sinirlere ve mide-barsak gibi içi boş sindirim organlarına yakın komşuluk gösteren tümörlerde yeterince etkili ve emniyetli olmayabilir.

Geridönüşümsüz elektroporasyonun en çok uygulandığı tümörlerden birisi pankreas başı kanseridir. Pankreas başı, karaciğer atardamarı ile ince barsak atardamarı ve toplardamarıyla ayrıca on iki parmak barsağı ile çok yakın komşuluk gösterir. Bu nedenle pankreas tümörlerinde radyofrekans gibi termal ablasyon yöntemleri sık uygulanmaz. Geridönüşümsüz elektroporasyon ise bu bölgedeki damarlara ve ince barsağa zarar vermeden tümör dokusunu öldürebilir. Yöntemin pankreas kanserindeki emniyeti ve etkinliği son yıllardaki bazı çalışmalarda çok sayıda hastada gösterilmiştir.

perkütan-ablasyon10

Geridönüşümsüz elektroporasyonun bir diğer uygulama alanı da karaciğerde büyük damarlara ve safra kanallarına komşu tümörlerdir. Bu tür tümörlerde, radyofrekans ve diğer termal yöntemler safra kanallarına zarar verebilir, büyük damarların çevresindeki tümör dokusuna da yeterince etki etmeyebilir. Geridönüşümsüz elektroporasyon bu tür tümörlerde daha başarılı ve emniyetli olabilir. Ancak geridönüşümsüz elektroporasyonun da radyofrekans ve mikrodalga gibi termal ablasyon yöntemlerine göre teknik olarak daha zor olması, uzun sürmesi, daha pahalı olması ve genel anestezi gerektirmesi gibi dezavantajları vardır.

Sonuç olarak, her perkütan ablasyon yönteminin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. Hangi tümörde hangi perkütan ablasyon yönteminin kullanılacağına bu ablasyon yöntemleri konusunda yeterli bilgi ve deneyimi olan girişimsel radyologlar karar vermelidir.

Perkütan Ablasyonun Avantaj ve Dezavantajları Nelerdir?

Perkütan ablasyon, tıpkı cerrahi operasyon ve yüksek doz radyoterapi gibi bazı kanserleri tedavi edebilen bir yöntemdir. Cerrahi operasyona üstünlüğü, lokal anestezi altında ciltten girilerek yapılması, hastanede kalmayı gerektirmemesi ve daha az riskli olmasıdır. Radyoterapiye üstünlüğü ise, etkinliğinin tümör tipine bağımlı olmaması ve gerektiğinde defalarca tekrarlanabilmesidir. Ancak perkütan ablasyon birçok hastada bu yöntemlerin alternatifi değil destekleyicisi olarak kullanılır. Örneğin, aynı hastada bazı tümörler cerrahi olarak, bazıları radyoterapi ile bazıları da perkütan ablasyonla tedavi edilebilir.

perkütan-ablasyon11

Perkütan ablasyonun bazı dezavantajları da vardır. Lokal nüks yani tümörün aynı yerden tekrarlama riski cerrahi ve radyoterapiye göre biraz daha yüksektir. Ancak nüks durumunda aynı bölgeye yeniden ablasyon uygulanabilir. Bunun dışında perkütan ablasyonun diğer dezavantajları, tıpkı cerrahi işlemlerde olduğu gibi, sonuçlarının ablasyonu uygulayan kişinin bilgi ve tecrübesine bağımlı olması ve ablasyon için gerekli teknik donanım ve personelin az sayıda yerde bulunması olarak sıralanabilir.

Perkütan Ablasyon Hangi Hastalar İçin Uygundur?

  • Karaciğer veya akciğerde, az sayıda ve büyük olmayan (maximum 3cm çaplı) primer tümörler ya da metastazlar.
  • Pankreasta opere edilemeyen ancak uzak metastazı olmayan ya da az olan kanserler.
  • Yumuşak dokuya ya da kemiğe yerleşimli az sayıda metastazlar.

Girişimsel Tedaviler