Transarteryel Tedaviler

Tedaviler 2 - 12

Girişimsel radyolojide tümör hücrelerini öldürmek için ablasyon yanında transarteryel (atardamar içinden) tedaviler de uygulanabilir. Bunun için, hastada tümörü besleyen damarları önce anjiografi ile tesbit etmek, sonra da kateter adı verilen çok ince bir boruyu kasıktan ilerleterek tümörü besleyen damarların içine yerleştirmek gerekir (selektif kateterizasyon).

Nasıl Uygulanır?

Transarteryel tedaviler için hasta önce anjio masasına yatırılır ve lokal anestezi altında (ciltten uyuşturularak) kasık atardamarına girilir. Daha sonra kateter adı verilen ince borularla tümör bölgesine gelinir ve damarlara ilaç verilerek anjiografi (DSA) çekimleri yapılır. Bu çekimlerde tümörü ya da tümörleri besleyen damarlar tesbit edilmeye çalışılır. Bazı girişimsel radyoloji merkezlerinde, aynı anda hem anjiografi hem de bilgisayarlı tomografi çekimleri yapabilen özel anjiografi cihazları bulunmaktadır. ‘Cone beam CT’ özelliği olan bu cihazlar sayesinde, klasik anjiografi cihazlarında görülemeyen tümörler besleyici damarları ile birlikte 3 boyutlu olarak görülebilmektedir. Tümörleri besleyen atardamarlar tesbit edildikten sonra özel kateterlerle bu damarlara ulaşılır ve transarteryel tedaviler uygulanır.

Transarteryel-Tedaviler-1

Hangi Yöntemler Kullanılır?

Tümörleri besleyen damarlara kateter yerleştirildikten sonra 4 çeşit transarteryel tedavi uygulanabilir:

  • İntraarteryel kemoterapi: Tümörü besleyen damarların içine direkt olarak kemoterapi ilacının verilmesidir. Kemoterapi ilacı klasik yol olan kol toplardamarından verildiği zaman önce kalbe ve akciğerlere sonra da tüm vücuda dağıldıktan sonra tümöre ulaşır. Dolayısıyla tümöre ulaştığı zaman yoğunluğu azalmış olur. İntraarteryel kemoterapide ise ilaç yoğunluğunu kaybetmeden direkt olarak tümörün içine verilir. Bu nedenle aynı doz ilaçla daha fazla etki elde edilebilir ya da aynı etkiye ulaşmak için daha az ilaç verilebilir. Böylece, kemoterapi ilacının tümöre olan etkisi artırılırken yan etkileri azaltılabilir.

Transarteryel-Tedaviler-2

İntraarteryel kemoterapi en sık baş-boyun, göz, beyin, karaciğer, meme ve kol-bacak (ekstremite) tümörlerinde uygulanır.
Transarteryel-Tedaviler-3İntraarteryel kemoterapi için en sık kullanılan yöntem belli aralıklarla (birkaç haftada bir) anjiografi yaparak besleyici damarlara ilaç verilmesidir.Transarteryel-Tedaviler-4Kısa süreli tedavilerde genellikle bu yöntem uygulanır. Eğer tedavi uzun sürecekse, hasta sık anjiografi olmak istemiyorsa ve tümör yerleşimi uygunsa ‘arteryel port’ yöntemi kullanılır. Bu yöntemde, yumuşak özel bir kateterin bir ucu tümörü besleyen damara, bir ucu da kasıkta cilt altına gömülen ve port adı verilen bir hazneye yerleştirilir ve kemoterapi ilacı belli aralıklarla bu hazneden verilir. Arteryel port enfeksiyon ya da tıkanma olmazsa aylar hatta yıllarca vücutta kalabilir. En sık olarak karaciğer tümörlerinde kullanılır (hepatik arteryel port).

Transarteryel-Tedaviler-5

Transarteryel-Tedaviler-6İntraarteryel kemoterapinin bir diğer formu da izole ekstremite infüzyonudur. Bu yöntem, eğer tümör tek bir ekstremiteye (kol/bacak) sınırlıysa uygulanabilir. Önce ekstremitenin atardamar ve toplardamarına birer kateter yerleştirilir ve koltuk altı ya da kasıktan sıkı bir turnike uygulanarak ekstremitenin dolaşımı sistemik kan dolaşımından izole edilir. Daha sonra, enjektör ile toplardamardaki kateterden kan dışarı alınır, yüksek dozda kemoterapi ilacı ile karıştırılır ve atardamardaki katetere verilir.Bu olay 20-30 dakika süreyle tekrarlanarak o ekstremiteye izole olarak çok yüksek dozda kemoterapi ilacı verilmesi sağlanır. Kemoterapi ilacı sistemik dolaşıma geçmediğinden normalin 20-100 katı yoğunlukta ilaç kullanılabilir. Gerekirse, dışarı alınan kan 40 dereceye kadar ısıtılarak ilacın etkisi daha da artırılabilir. İzole ekstremite infüzyonu en sık malign melanom adı verilen bir cilt kanserinde ve sarkom adı verilen kas-kemik tümörlerinde uygulanmaktadır.Transarteryel-Tedaviler-7

  • Embolizasyon: Bir doku ya da organın atardamarlarının tıkanması anlamına gelir. Tıkama işleminde amaç, kanserli dokunun öldürülmesi (nekroz) ya da kanlanmasının azaltılması (iskemi) olabilir. Nekroz oluşturmak için dokudaki çok ince kılcal atardamarların tıkanması gerekir, bunun için alkol gibi sıvı maddeler ya da çok küçük çaplı (50 mikrondan küçük) tanecikler kullanılabilir. Daha büyük tanecikler kullanılırsa dokuda nekroz değil iskemi (kansızlık) meydana gelir. Embolizasyon, kanser dışındaki tümörlerde kolaylıkla tam nekroz yaratabilir. Örneğin miyom denen rahimdeki iyi huylu tümörler embolizasyonla tek seansta öldürülerek başarıyla tedavi edilebilirler.Transarteryel-Tedaviler-8Ancak kanser dokusu salgıladığı bazı maddelerle kendisine hızla yeni damarlar yarattığından embolizasyona daha dirençlidir. Bu nedenle, embolizasyon kanserli dokuda nekrozdan çok iskemi yaratır bu da tümörü öldürmese bile tümöre bağlı kanama ya da ağrı gibi şikayetleri ortadan kaldırarak hastaya yarar sağlayabilir. Kanserli dokuda nekroz yaratmak için günümüzde embolizasyon tek başına değil kemoembolizasyon ya da radyoembolizasyon yöntemlerinin bir parçası olarak kullanılmaktadır.

 

  • Kemoembolizasyon: İntraarteryel kemoterapi ve embolizasyon yöntemlerini birleştirerek kanser dokusunu öldürmeyi amaçlayan bir yöntemdir. Klasik kemoembolizasyonda, kemoterapi ilacı ‘lipiodol’ adı verilen tümör hücrelerinin sevdiği bir madde ile karıştırılır ve intraarteryel yolla tümörü besleyen damarlara enjekte edilir. Lipiodolle karıştırıldığı için kemoterapi ilacı normal dokudan çok tümör dokusunda birikir. Daha sonra tümörü besleyen damarlar küçük tanecikler verilerek tıkanır ve lipiodol-ilaç karışımı tümör içinde hapsedilmiş olur.Transarteryel-Tedaviler9Günümüzde kullanılan diğer bir yöntemde ise, kemoterapi ilacı önce özel tıkayıcı taneciklere emdirilir, daha sonra da intraarteryel yoldan tümörü besleyen damarlara enjekte edilir. Bu tanecikler hem embolizasyon etkisiyle tümör damarlarını tıkarlar hem de emdikleri ilacı birkaç gün-hafta süreyle yavaş olarak tümörün içine salarlar. Günümüzde, her iki kemoembolizasyon yöntemi de daha çok karaciğer tümörlerinde, özellikle de karaciğerin hepatoselüler karsinom (HCC) adı verilen primer tümöründe başarıyla uygulanmaktadır.Transarteryel-Tedaviler-10
  • Radyoembolizasyon (mikroküre tedavisi): Radyoterapi ve embolizasyon yöntemlerini birleştirerek kanser dokusunu öldürmeyi ya da küçültmeyi amaçlayan bir yöntemdir. Klasik radyoterapide, ışınlar vücut dışından verildiği için tümör dokusunun çevresindeki doku ve organlara da zarar verebilir, bu yüzden belli bir dozun üstünde verilemez. Radyoembolizasyonda ise, tıkayıcı taneciklere önce beta ışını yayan Y90 adında radyoaktif bir madde yüklenir, sonra da bu tanecikler tümörü besleyen damarlara verilir. Böylece, bu tanecikler hem tümör damarlarını tıkayarak tümörü kansızlaştırır hem de içerdikleri radyasyonu direkt olarak tümörün içine verirler. Bu radyasyon (beta ışını) doku içinde sadece 2.5mm kadar bir alana etkilidir, dolayısıyla sadece enjekte edildiği tümör dokusunu etkiler, tümörün çevresindeki normal dokuya bir zarar vermez. Radyoembolizasyon da kemoembolizasyon gibi en çok karaciğer tümörlerinde yıllardır başarıyla uygulanmaktadır.Transarteryel-Tedaviler-11

Transarteryel Tedavilerin Avantaj ve Dezavantajları Nelerdir?

Transarteryel tedavilerin en önemli avantajı, direkt olarak tümörleri besleyen damarlara uygulandığından lokal etkilerinin yüksek olması buna karşılık da yan etkilerinin daha düşük olmasıdır. Örneğin intraarteryel kemoterapide tümör dokusu içinde ilaç yoğunluğu klasik kemoterapiye göre 10-20 kat daha yüksek iken sistemik kanda daha düşüktür, dolayısıyla tümör öldürücü etkisi daha yüksek iken yan etkileri daha az olabilmektedir. Aynı şekilde embolizasyon, kemoembolizasyon ve radyoembolizasyonda sadece damarları tıkanan bölge etkilenir, işlem yapılmayan bölgelere zarar verilmez. Buna karşılık, transarteryel tedaviler için bir ya da birkaç kez anjiografi işlemi yapılması gerekir ve bunun için özel bir anjiografi cihazı ve deneyimli bir ekip gereklidir, bu nedenle sınırlı sayıda merkezde uygulanabilmektedir.

Tedavi Sonuçlarını Etkileyen Faktörler Nelerdir?

Perkütan ablasyonların aksine transarteryel tedaviler tümör dokusunu genellikle tam olarak yok edemez. Bu nedenle cerrahi operasyon ya da perkütan ablasyon şansı olmayan hastalarda uygulanabilir. Amaç, tümör yaygınlığını azaltarak ve tümör çapını küçülterek hastayı cerrahi ya da ablasyon tedavisine uygun hale getirmek, eğer bu mümkün değilse de hastanın kalan ömrünü uzatmak ya da yaşam kalitesini artırmaktır. Bu hastalarda genellikle önce kemoterapi ya da radyoterapi gibi daha klasik tedavi yöntemleri denenir, bunlarla yeterli yanıt alınmazsa transarteryel tedaviler ilave olarak ya da tek başına uygulanır.

Transarteryel tedavilerin başarısı için tümörün ya da tümörün bulunduğu organın damarsal yapısı önem taşır. Genel olarak, atardamar kanlanması fazla olan tümörler bu tedavilerden daha fazla yarar görür. Ayrıca, tümörü besleyen damarların sayıca çok olmaması, aşırı ince ya da büküntülü olmaması tercih edilir çünkü bunlar tümör damarlarına kateter yerleştirilmesini teknik olarak zorlaştırabilir.

Transarteryel tedavilerde en sık kullanılan yöntem olan intraarteryel kemoterapi vücutta kateter ile ulaşılabilen her yere uygulanabilir. Ancak en sık baş-boyun, göz, beyin, karaciğer, pankreas, meme ve kol-bacak (ekstremite) tümörleri için kullanılmaktadır. Aynı şekilde, embolizasyon işlemi de besleyici damarlar anjiografi ile görülebildiği sürece vücutta her yerde uygulanabilir. Ancak kemoembolizasyon ve radyoembolizasyonun kullanım alanı daha sınırlıdır; her iki yöntem de ağırlıklı olarak operasyon ya da ablasyon şansı olmayan karaciğer tümörlerinde, özellikle de hepatoselüler karsinom için kullanılmıştır. Kemoembolizasyon karaciğer dışındaki birçok tümörde, radyoembolizasyon da dalak ve böbrekte de kullanılmış olmasına rağmen her iki yöntemin karaciğer dışındaki kullanımı şimdilik deneysel olarak kabul edilmektedir.

Transarteryel Tedaviler Hangi Hastalar İçin Uygundur?

• Karaciğerin her türlü primer tümör ya da metastazları.
• Akciğerde büyüklüğünden dolayı opere edilemeyen, uzak metastazı olmayan hastalar.
• Diğer organlarda yerleşimli, opere edilemeyen, ancak küçültülebilirse operasyon ya da ablasyonla tedavi edilebilecek tümörler.

Girişimsel Tedaviler